Последние данные о терапии тестостероном

Последние данные о терапии тестостероном

Последние данные о терапии тестостероном

Более пристальное изучение доказательств терапии тестостероном для мужчин показывает, почему враждебность, связанная с лечением, основана на ошибочных предположениях.

Немногие темы пробуждают больше страсти, чем тема терапии тестостероном у мужчин, и недавние дебаты в The Pharmaceutical Journal (The Pharmaceutical Journal 2017; 298; 100) подтверждают это. У всех нас есть эмоциональный взгляд на эту тему, как правило, с небольшим знанием базы доказательств. Некоторые стороны в последних дискуссиях явно избирались в своем источнике доказательств, часто исторических или анекдотических. Те из нас, кто имеет дело с мужчинами с четкими физическими проблемами, чаще всего с эректильной дисфункцией, низким сексуальным желанием, снижением физической силы и низкой энергией, при наличии подтвержденного низкого уровня тестостерона, регулярно видят преимущества терапии. Это не относится к «мужской менопаузе», поскольку это условие не существует в данном контексте. 80% мужчин сохраняют уровень тестостерона в течение всей жизни. Терапия тестостероном не является эликсиром молодости, волшебной пилюлей или афродизиаком.

В этой статье я объясню, кому и как показана терапия тестостероном для определенного симптоматического дефицита гормона, который является преимущественно следствием метаболического синдрома и диабета типа 2. Мужчины заслуживают того, чтобы их диагностировали и лечили так же, как мы скринировали и лечили гипотиреоз, что также связано с возрастом гормонального дефицита, часто без ясной причины и наблюдаемого преимущественно у женщин.

Понимание дефицита тестостерона

Чтобы понять, почему необходима терапия тестостероном и почему она эффективна, важно понять, что мы пытаемся лечить с помощью препарата.

Нынешние руководящие принципы Международного общества по изучению старения мужчин, Европейской ассоциации урологов, Международного общества сексуальной медицины и Британского общества сексуальной медицины определяют гипогонадизм (HG) или дефицит тестостерона (TD) как «биохимический синдром, связанный с возрастающий и характеризующийся дефицитом уровней андрогенов в сыворотке крови с или без снижения геномной чувствительности к андрогенам. Это может привести к значительным изменениям в качестве жизни и неблагоприятно влиять на функцию множества систем органов». [1], [2], [3], [4]

Мужчины с низким уровнем обычно имеют определенные медицинские причины — заболевание яичек или сердечно-метаболическое заболевание, такое как диабет типа 2.

Около трех четвертей мужчин сохраняют уровень тестостерона на протяжении всей жизни [5]. Те, у кого низкий уровень, обычно определяют медицинские причины, такие как заболевание яичек или сердечно-метаболическое заболевание, такое как диабет типа 2, где распространенность низкого уровня тестостерона составляет 40% [6]. Нет такой вещи, как «мужская менопауза» («медиа-смесь»), а также терапия тестостероном как «эликсиром молодости» или помогающая старикам найти свое «моджо (mojo)».

В приведенных выше инструкциях рекомендуется измерять тестостерон как обязательный тест для всех мужчин с эректильной дисфункцией и что мужчинам с общим уровнем тестостерона (ТТ) ниже 8 нмоль / л обычно следует предлагать лечение, а пациентам с уровнями 8-12 нмоль / л следует учитывать минимальное шестимесячное исследование терапии в зависимости от тяжести симптомов. В 2017 году Американский колледж эндокринологии рекомендовал измерение тестостерона у всех мужчин с диабетом типа 2, индекс массы тела более 30 кг / м2 или окружность талии более 102 см. Это говорит о том, что дефицит тестостерона является важной проблемой для здоровья [7].

В принципах Princeton III для лечения эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний [8] было показано, что измерение тестостерона является обязательным для всех мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД) и предполагает, что ТТ является независимым маркером для будущих сердечно-сосудистых (СС) событий. Многочисленные долгосрочные продольные исследования показали, что низкий ТТ и свободный тестостерон (ФТ) связаны с увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин [9], [10], [11], [12], после корректировки на другие факторы риска СС [11], [12], особенно у мужчин с ранее существовавшим метаболическим заболеванием и диабетом типа 2 [13]. В течение пяти лет после Европейского исследования по проблемам старения мужчин в 2013 году было установлено, что ЭД и низкий ТТ независимо предсказали смертность, и что мужчины с обоими условиями были особенно подвержены риску [14].

Странно, что низкий тестостерон, сильный предиктор для диабета типа 2, полностью игнорируется в Великобритании. Несколько продольных исследований показали, что низкие уровни ТТ и ФТ независимо предсказывают позднее развитие диабета типа 2 с трех-четырехкратным риском [15], [16]. Странно, что такой сильный предиктор для диабета типа 2 полностью игнорируется в Великобритании. Holmboe et al. сообщили о наблюдении о 5 250 мужчинах из датского населения, которое продолжалось в течение 29 лет и показало, что низкий ТТ и низкий половой гормон-связывающий глобулин (SHBG, гликопротеин, который связывается с двумя половыми гормонами: андроген и эстроген) были сильно связаны с развитием типа 2. Поскольку эффект лютеинизирующего гормона не проявлялся, авторы пришли к выводу, что первичный HG не является фактором риска развития диабета типа 2, но низкий ТТ следует рассматривать как маркер риска [17].

Доказательства для терапии тестостероном

Возможно, причина, по которой существует скептицизм в отношении терапии тестостероном, заключается в том, что синдром дефицита тестостерона сокращается по нескольким специальностям. Эндокринологов не обучают половой (сексуальной) медицине, и они не читают журналы урологии или сексуальной медицины. Урологи не читают эндокринные журналы. Кардиологи читают только кардиологические журналы. Пациенты испытывают назойливые симптомы, которые им нужно лечить. Им не нужна философская диссертация о старении или богословии, они хотят вернуть свое здоровье и свои отношения. Мы не говорим пациентам, что слепота, глухота, слабоумие и потеря зубов являются «просто частью старения», и мы будем лечить гипотиреоз в возрасте 100 лет, не думая, что это эндокринное состояние, связанное со старением.

Врачи и редакторы журналов могут иметь предвзятые взгляды на тестостерон, и мы часто выбираем и интерпретируем исследования, основанные на этих предубеждениях. ТД является очень симптоматическим состоянием, и двойные слепые плацебо-контролируемые испытания достаточной продолжительности трудны для проведения. Заместительная терапия тестостероном (TRT) связана с многократными улучшениями, связанными со временем, что для специалиста с узким интересом может показаться не впечатляющим, но, в совокупности, приведет к выгоде, которая имеет большое значение для пациента. Например, исследования по сексуальной функции в течение трех месяцев обычно показывают пользу только в желании, поскольку ЭД в ТД связано со структурными и функциональными изменениями в пенисе, которые проявляются только через шесть месяцев и постепенно прогрессируют в течение нескольких лет [18]. Потеря висцерального жира и увеличение мышечной массы может занять 12 месяцев [19]; Скептик будет искать краткосрочные исследования и заявить, что результаты были неубедительными.

«Отрицательные» доказательства

Критики ТТ часто цитируют исследовательские работы, которые доказывают отрицательный эффект ТТ на здоровье мужчин. Ниже приведены некоторые из них, а также объяснения причин того, почему эти выводы ошибочны.

Ретроспективное исследование в США 8709 мужчин с базовым ТТ 10,4 нмоль / л или менее, подвергшееся коронарной ангиографии, включало последующее наблюдение в среднем 840 дней. В когорте из 7 486 пациентов, не получавших терапию тестостероном, 681 умер, 420 имели инфаркт миокарда и 486 имели инсульт. Среди 1 223 пациентов, получавших терапию тестостероном, 67 умерли, 23 имели инфаркт миокарда и 33 имели инсульт. Эти абсолютные скорости событий предлагали защитный эффект для ТТ. Сложный статистический анализ (с использованием> 50 ко-вариаций, но исключая уровень тестостерона в исходном состоянии и наличие ЭД) изменил тенденцию и пришел к выводу, что в группе ТТ был повышен риск [20].

Высказывались опасения по поводу того, что 1 132 пациента, пережившие события, были исключены из-за того, что после мероприятия им назначали ТТ. При обжаловании авторы пересмотрели число до 132, но признали, что 104 женщины ошибочно были включены в результаты. Впоследствии 27 медицинских обществ потребовали, чтобы этот документ был отозван из медицинской литературы, но, к сожалению, он остается наиболее цитируемым документом по этому вопросу [21].

Finkle et al. Изучали данные о назначении у мужчин, получавших ТТ, но без данных о результатах или симптомах и, следовательно, эффективно не диагностировали. Нефатальные коронарные события были основной конечной точкой, оцененной за 12 месяцев до и через 3 месяца после терапии, хотя получение выгод от ТТ требовали бы намного больше времени. Они сообщили о небольшом росте сердечных событий, не связанных со смертельным исходом, у мужчин, начавших ТТ, более выраженных у лиц с повышенным риском. Общие события в исследовании были ниже, чем прогнозировалось из сопоставимых исследований. Несмотря на то, что в публичных СМИ широко цитируется, некоторые недостатки и статистический анализ дискредитировали этот документ [22].

Рассмотрение документов, где измерения не проводились до или во время исследования, подобные бумаги должны бить в ведре для мусора.

Рассмотрите влияние на гипертонию или дислипидемию, где до или во время исследования не проводились измерения, подтверждающие какой-либо диагноз, и рецепты были выданы без каких-либо доказательств соответствия и только через три месяца после получения страховых баз данных. Также есть исследование влияния лечения на рак предстательной железы, в котором было включено 104 женщины. Такие документы, также, должны быть отправлены в ведро.

Недавнее под-исследование из суда показало увеличение атеромы у мужчин, принимавших тестостерон по сравнению с плацебо, хотя коронарная кальцификация, была улучшена с помощью тестостерона. Тщательный анализ данных показал, что исходные уровни атеромы были на 50% выше в группе плацебо. Поэтому они не были сопоставимыми группами. Пациенты и врачи были проинформированы об этих высоких исходных уровнях для четкого этического уровня, а мужчины с высоким риском были отнесены к кардиологам для стентирования, обхода и более агрессивного снижения риска. Поэтому это перестало квалифицироваться как рандомизированное контролируемое исследование. Авторы не сообщили о коронарных событиях, что невозможно. Если принимать по номиналу, как тестостерон может быть опасным, если в течение 12 месяцев в группе пожилых мужчин со значительной атеромой не произошло никаких сердечных событий? К сожалению, этот документ и связанная с ним редакционная статья, опубликованная в JAMA, уже широко представлены в средствах массовой информации до того, как экспертная оценка выявила эти серьезные ограничения [23].

В исследовании терапии тестостероном на пожилых мужчинах (TOM) им давали до 150 мг геля тестостерона, что выше сводных характеристик и рекомендаций продукта. У группы тестостерона было больше пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в начале исследования. Отек лодыжки и головокружение были классифицированы как сердечные события и изменения электрокардиограммы, не подтвержденные кардиологами. Двое мужчин умерли, в группе лечения, и исследование было преждевременно остановлено. Ни одно другое исследование тестостерона не показало этого эффекта [24]. В исследовании 790 мужчин, семь умерли за 12 месяцев на плацебо и три на ТТ, но это было классифицировано как «незначительное» [25].

Позитивные исследования

Недавно в метаанализе сообщалось о положительном влиянии ТТ на резистентность к инсулину и гликемический контроль, а также на снижение висцерального ожирения, повышению мышечной массы, сексуального желания и эректильной функции [18].

Семь продольных исследований оценивали долгосрочную безопасность у пациентов, которые были правильно диагностированы и лечились до целевых уровней в течение достаточной продолжительности [26], [27], [28], [29], [30], [32], [33]в отличии от отрицательных исследований.

Проспективное исследование 587 мужчин с диабетом типа 2 включало 5,8 года наблюдения [26]. Низкий уровень тестостерона определяли, как TT <10,4 нмоль / л. Смертность составила 19,2% в группе необработанного низкого тестостерона, 9% в нормальной группе тестостерона и 8,4% в группе с низким уровнем тестостерона. Аналогичное ретроспективное исследование в США включало 1031 человека с гипогонадизмом, с 372 на ТТ. Кумулятивная смертность составляла 21% в группе без лечения по сравнению с 10% в группе, получавшей лечение, причем наибольший эффект у молодых мужчин и у пациентов с диабетом 2 типа [27].

Hackett et al. В течение четырех лет наблюдали за 857 мужчинами с ТД и диабетом типа 2. Пациенты были рандомизированы на длительный прием ундеканоата тестостерона или плацебо в рандомизированном контролируемом исследовании. Исследователи подтвердили, что низкая базовая ТТ и ФТ были связаны с увеличением смертности от всех причин в течение периода исследования. Ингибиторы TT и фосфодиэстеразы 5 (PDE5I) независимо были связаны со снижением смертности от всех причин, причем наибольшая польза у мужчин старшего возраста [28].

Терапия тестостероном была связана с уменьшением серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смерти

Anderson et al. Изучили 5 695 мужчин с низкой начальной ТТ более чем три года. ТТ была связана с уменьшением серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертью в течение трех лет по сравнению с отсутствием или неэффективным лечением. Это исследование показало, что благоприятный эффект от ТТ был преимущественно на снижении смертности, а не на количестве событий, а выгоды были связаны с достижением терапевтического уровня тестостерона. Существенное снижение серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдалось при ангиографически диагностированной болезни коронарной артерии [29].

Sharma et al. Оценили 83010 мужчин с низким уровнем ТТ. Субъекты были разбиты на три группы: ТТ с нормализацией уровней ТТ (группа 1); TT без нормализации уровней ТТ (группа 2); И не получили ТТ (группа 3). Смертность от всех причин (коэффициент риска [HR] 0,53, доверительный интервал 95% [CI] 0,50-0,55), риск инфаркта миокарда (HR 0,82, 95% ДИ 0,71-0,95) и инсульта (HR 0,70, 95% ДИ 0,51 -0,96) были значительно ниже в группе 1 по сравнению с группой 2 (n = 25,701, средний возраст 66 лет, средний показатель 4,6 года) [30].

Wallis et al. Сообщили о пятилетнем контроле над 10 311 мужчинами в долгосрочном ТРТ по сравнению с контрольной группой в 28 029 и обнаружила снижение риска смертности от всех причин (ОР 0,67, 95% ДИ 0,62-0,73), сердечно-сосудистых событий (HR 0,84, 95% ДИ 0,72-0,98) и новые случаи рака предстательной железы (ОР 0,60, 95% ДИ 0,45-0,80) [31].

В этом году Cheetham et al. Сообщали о лечении ТТ 8808 мужчин и 35 527 без лечения с низким тестостероном и обнаружило 33% -ное снижение сердечных событий, связанных с ТТ [32].

Эти исследования представляют собой наиболее убедительные доказательства того, что ТТ связана со снижением смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с четко выраженным HG, которые проходили лечение в течение достаточной продолжительности до среднего верхнего нормального диапазона.

Практические вопросы

Европейское исследование старения мужчин (EMAS) показало, что потеря сексуального желания, ЭД и потеря утренней эрекции являются наиболее распространенными симптомами низкого тестостерона [33]. Эти мужчины часто терпят неудачу при лечении PDE5I, особенно если у них также есть дополнительный риск сердечно-сосудистых заболеваний. При TT <10,4 нмоль / л тестостерон в сочетании с PDE5I восстанавливает сексуальную функцию более чем на 50% [34] пациентов, значительно дешевле, чем терапию второй линии, например, инъекции альпростадила, внутриуретральные гранулы или гели. Пациенты также чувствуют себя лучше, и есть данные о том, что сочетание TT и PDE5I уменьшает смертность от всех причин [35]. Пациенты ожидают, что проблемы будут рассмотрены хорошо информированными врачами, а не предвзятыми евангельскими работниками здравоохранения, которые отказываются от своих стандартов социальной справедливости.

Без открытия силденафила мы отправляли бы все мужчин с ЭД к психиатрам.

Без открытия силденафила мы все равно бы относили всех мужчин с ЭД к психиатрам, обозначая все как психогенные [4]. Фармацевтическая реклама не смогла бы увеличить рынок тестостерона в течение более 20 лет, если бы лекарства не были эффективными.

Я лично лечил более 1000 мужчин с симптоматическим дефицитом тестостерона, следуя за ними более десяти лет, и я опубликовал свои результаты. Я могу категорически заявить, что (в сочетании с PDE5I) я никогда не назначал никаких других лекарств, которые оказывают такое влияние на жизнь моих пациентов, их партнеров и даже их семей.

Джефф Хакетт является бывшим профессором здоровья и диабета мужчин в Университете Бедфордшира и консультантом по урологии и сексуальной медицине в больнице Good Hope, Бирмингеме. Профессор Хэкетт может быть связан финансовым интересом с компаниями производителями препаратов тестостерона (Bayer, Байер).

Ресурсы:

Фото, картинки предоставлены Pixabay.com


(Пока оценок нет)
Загрузка...

Оставить комментарий